Парапроктит: причини, симптоми та лікування аноректального абсцесу

Парапроктит — це гнійне запалення тканин навколо анального каналу та прямої кишки, при якому може сформуватися аноректальний абсцес. Коли гній накопичується в замкненій порожнині, лікування парапроктиту передбачає створення відтоку її вмісту. Клінічні рекомендації American Society of Colon and Rectal Surgeons визначають своєчасне розкриття і дренування основним методом лікування гострого аноректального абсцесу.

Після перенесеного абсцесу у частини пацієнтів може сформуватися анальна нориця — патологічний хід, який сполучає анальний канал зі шкірою біля ануса. У такій ситуації хірургічна задача вже пов’язана з норицевим ходом, його анатомією та відношенням до сфінктера. У MedHealth оперативне лікування в проктології охоплює дренування аноректальних абсцесів та хірургічне лікування анальних нориць. Далі розберемо, як формується парапроктит, чим відрізняються гострі й норицеві прояви та чому характер патологічного процесу визначає подальшу тактику лікування.

Як виникає парапроктит і формується абсцес

За даними American Society of Colon and Rectal Surgeons (ASCRS), близько 90% анальних абсцесів виникають унаслідок гострої інфекції внутрішніх анальних залоз. Анальні крипти розташовані на зубчастій лінії та сполучені з протоками цих залоз. Закупорення протоку може спричинити інфекцію, а її поширення за межі залози призводить до накопичення гною в тканинах навколо анального каналу або прямої кишки та формування абсцесу.

Протоки анальних залоз проходять через підслизові тканини, а частина з них заходить у внутрішній сфінктер і міжсфінктерний простір. Така анатомія створює шлях для поширення інфекції в різні навколоанальні простори. ASCRS класифікує абсцеси за локалізацією гнійної порожнини як періанальні, ішіоанальні, міжсфінктерні та супралеваторні.

Криптогландулярний механізм пояснює більшість аноректальних абсцесів, проте їхнє походження може відрізнятися. При хворобі Крона абсцес або анальна нориця можуть розвиватися внаслідок проникного запалення стінки кишківника. Клінічні рекомендації ASCRS щодо аноректальних абсцесів і нориць відокремлюють цей механізм від типового криптогландулярного процесу.

Які симптоми парапроктиту характерні для гострого та норицевого процесу

Прояви парапроктиту залежать від характеру процесу та локалізації патологічного осередку. Гострий абсцес і сформована анальна нориця дають різні типи скарг.

Симптоми гострого парапроктиту

Для гострого процесу характерний біль в аноректальній або періанальній ділянці, який може супроводжуватися набряком, почервонінням, локальною болючістю, гарячкою та загальним нездужанням. Глибина абсцесу безпосередньо впливає на його прояви. Якщо гнійна порожнина лежить глибше від шкіри, ви можете відчувати виражений внутрішній біль або тиск навіть без помітної припухлості біля ануса. У MedHealth під час консультації проктолог оцінює весь комплекс скарг, включно з менш типовими проявами, серед яких можуть виникати ректальна кровотеча, утруднений початок сечовипускання та біль під час нього. Такі прояви також описує American Society of Colon and Rectal Surgeons.

Як проявляється хронічний парапроктит та анальна нориця

Для сформованої анальної нориці характерні періодичні гнійні виділення, подразнення шкіри та аноректальний біль. Під час огляду лікар іноді бачить невеликий отвір біля ануса. Виділення можуть зникати на певний час, оскільки зовнішній отвір нориці здатний тимчасово закриватися. У MedHealth під час консультації лікар уточнює динаміку скарг і попередні епізоди виділень, навіть якщо в день огляду їх немає.

Чому не можна відкладати лікування парапроктиту

• Поширення гнійного процесу. Інфекція може виходити за межі первинного осередку та залучати сусідні клітковинні простори навколо анального каналу і прямої кишки
• Анальна нориця. Після абсцесу може зберегтися патологічний хід між анальним каналом і шкірою, який підтримує тривалий запальний процес
• Повторний аноректальний абсцес. Гнійник може виникнути знову після попереднього епізоду, особливо за наявності норицевого ходу
• Сепсис. При тяжкому перебігу локальна інфекція може спричинити небезпечну системну реакцію організму з порушенням функції органів

Чому при парапроктиті потрібна операція і як лікують аноректальний абсцес

Лікування парапроктиту при сформованому аноректальному абсцесі передбачає своєчасне хірургічне розкриття та дренування гнійної порожнини, що клінічні рекомендації ASCRS визначають основним методом лікування гострого аноректального абсцесу. Локалізація осередку визначає хірургічний доступ, а розріз планують так, щоб забезпечити повноцінний відтік гною зі збереженням анального сфінктера.

Обсяг втручання залежить від глибини та розташування гнійної порожнини. У частини пацієнтів із простою анальною норицею хірург може одночасно виконати фістулотомію. Гостре запалення і набряк можуть ускладнювати оцінку анатомії ходу та ступеня залучення сфінктера, тому первинну фістулотомію виконують у відібраних пацієнтів.

Антибіотики доповнюють хірургічне лікування за окремих клінічних показань. ASCRS рекомендує антибактеріальну терапію переважно при целюліті навколишніх тканин, системних ознаках інфекції або імуносупресії. Після повноцінного дренування неускладненого абсцесу у пацієнта без цих факторів рутинна антибіотикотерапія не покращує загоєння та не знижує частоту рецидивів.

Тактика при сформованій анальній нориці залежить від її анатомії та ступеня залучення сфінктера. До основних анатомічних орієнтирів належать:

• розташування внутрішнього отвору
• напрямок норицевого ходу
• можливі розгалуження патологічного ходу.

Супутні захворювання та причина нориці також впливають на вибір методу. Мета операції полягає в усуненні внутрішнього отвору та пов’язаних із ним патологічних ходів зі збереженням функції сфінктера. У проктологічному напрямі MedHealth проводять дренування абсцесів і хірургічне лікування анальних нориць.

Як проходить відновлення після лікування парапроктиту

Після дренування неускладненого аноректального абсцесу до роботи часто повертаються орієнтовно через 10-14 днів, тоді як повне загоєння відкритої рани може тривати кілька тижнів. Точний термін залежить від глибини абсцесу, обсягу втручання та перебігу відновлення. Рану часто залишають відкритою для вільного відтоку вмісту. У перші дні можливі незначні виділення та домішки крові, а післяопераційний біль поступово слабшає.

У післяопераційний період операційну ділянку очищують водою, зокрема після дефекації. До повного загоєння використовують воду без мила та парфумованих засобів, які можуть подразнювати тканини. Теплі сидячі ванночки допомагають зменшити дискомфорт, а достатнє споживання рідини та клітковини підтримує м’яку консистенцію випорожнень. При виділеннях марля або поглинальна прокладка допомагають захистити білизну. За потреби лікар призначає знеболювальні засоби та препарати для пом’якшення випорожнень.

До звичайної фізичної активності повертаються поступово. Легкі повсякденні навантаження збільшують за самопочуттям, а інтенсивні фізичні вправи після дренування абсцесу зазвичай відкладають приблизно на місяць. Плавання та велосипедні поїздки відновлюють після загоєння операційної ділянки. Конкретні обмеження залежать від обсягу операції, стану операційної ділянки та рекомендацій хірурга.

Коли звертатися до лікаря після операції при парапроктиті

Зверніться до лікаря при ознаках, які можуть свідчити про інфекційне ускладнення, повторне накопичення гною або порушення загоєння:

• підвищення температури та погіршення загального самопочуття
• сильний або наростаючий біль
• наростання почервоніння або набряку навколо зони втручання
• значна або тривала кровотеча
• повторна поява або посилення гнійних виділень

North Bristol NHS Trust радить повторну консультацію, якщо ділянка втручання не загоюється протягом 8-10 тижнів.

Як зменшити ризик повторного парапроктиту

Ризик повторного парапроктиту залежить від анатомії первинного абсцесу, повноти дренування та наявності анальної нориці. Частота рецидиву після дренування може сягати 44%, найчастіше повторний процес виникає протягом першого року.

У MedHealth після перенесеного абсцесу лікар оцінює чинники, які можуть підтримувати повторне запалення та формування нового гнійника. Основні напрямки такого контролю:

• При повторному абсцесі проктолог перевіряє наявність анальної нориці. Новий гнійник у тому самому місці може вказувати на збережений патологічний хід.
• При рецидивному або складному перебігу лікар уточнює розташування патологічних ходів і можливих гнійних порожнин. За показаннями використовують МРТ, ендоанальне УЗД або КТ. Візуалізація допомагає побачити основний хід, його відгалуження та приховані осередки запалення.
• При повторних абсцесах, складній нориці або супутніх кишкових симптомах лікар перевіряє можливий зв’язок із хворобою Крона. За наявності таких ознак пацієнту можуть призначити додаткове обстеження. При підтвердженій хворобі Крона проктолог узгоджує лікування періанального процесу з терапією основного захворювання під наглядом гастроентеролога.
• При аноректальному абсцесі лікар перевіряє рівень глюкози крові та HbA1c. Ці показники допомагають виявити раніше недіагностований цукровий діабет. При встановленому діабеті глікемію контролюють у межах лікування основного захворювання.
• При схильності до повторних періанальних абсцесів лікар рекомендує відмовитися від куріння. Куріння пов’язане з підвищеним ризиком таких гнійних процесів, тому відмова від тютюну усуває один із факторів, на які пацієнт може вплинути.

У MedHealth консультація проктолога може включати огляд і ректороманоскопію за показаннями. Проктолог зіставляє поточні зміни з попереднім перебігом захворювання та на цій основі визначає подальшу тактику. Для запису на консультацію скористайтеся формою на сайті або зателефонуйте до клініки.

Поширені запитання про парапроктит

Чи може парапроктит пройти сам?

Сформований аноректальний абсцес потребує медичної допомоги, а основним методом його лікування є дренування. Абсцес може розкритися самостійно, однак відтік гною ще не означає повного усунення гнійної порожнини та не виключає подальшого формування анальної нориці.

Що робити, якщо абсцес розкрився самостійно?

Після самостійного розкриття абсцесу зверніться до проктолога, навіть якщо тиск і біль помітно зменшилися. Частина гною може залишатися в порожнині, а збережений патологічний хід здатний підтримувати повторне нагноєння. До огляду підтримуйте ділянку чистою та не намагайтеся самостійно видавлювати або розширювати гнійник.

Як лікар підтверджує парапроктит і коли потрібні МРТ або УЗД?

Поверхневий аноректальний абсцес лікар у більшості випадків підтверджує за характером скарг та результатами очного огляду, за потреби доповнюючи його пальцевим ректальним дослідженням. МРТ, ендоанальне УЗД або КТ використовують вибірково при глибокому чи прихованому осередку та тоді, коли лікар уточнює анатомію норицевого ходу. Рутинна візуалізація при типовому поверхневому абсцесі зазвичай не потрібна.

Чим парапроктит може відрізнятися від геморою або анальної тріщини?

При аноректальному абсцесі біль частіше має постійний або наростаючий характер і може поєднуватися з припухлістю, локальною болючістю та гарячкою. Для анальної тріщини типовий різкий біль під час і після дефекації, часто з невеликою кількістю яскравої крові, а тромбований зовнішній геморой зазвичай проявляється раптово болючим вузлом біля ануса. Симптоми цих станів можуть перетинатися, тому причину аноректального болю лікар встановлює після огляду.